Forma roszczenia o odszkodowanie

Dziękuję. Twój formularz został pomyślnie wysłany!

1. Proszę wprowadzić swoje dane

Angielski Rosyjski Inny

2. Prosimy o krótki opis zdarzenia oraz skaleczenia

Skaleczenie się w miejscu publicznym

Zdarzenie w pracy

Taip Ne

Ruch Zdarzenie

Tak Nie

3. Naciśnij Wyślij

Nieprawidłowo wypełnione formularze!